附件1农村水电站安全生产标准化评审申请表申请单位：沁水县曲堤水轮水力发电工程管理处申请性质：初次评审等级：二级申请日期：20年10月16中华人民共和国水利部制申请表填报说明1、“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。2、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。3、“单位性质”为：国有、集体、股份制、私营、混合（中外合资、中外合作）、外商独资。4、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。5、本表一式六份，申请单位、各级主管部门各存档一份。农村水电站安全生产标准化评审申请表申请单位沁水县曲堤水轮泵水力发电工程管理处地址沁水县端氏镇曲堤村单位性质国有职工总数40人专职安全管理人员1人特种作业人员2人法定代表人王保勤电话13835699283传真联系人冯雪飞电话0356-7099744传真0356-7099744手机13934317092电子信箱717017547@qq.com安全监管单位沁水县水务局责任人及职务李涛云局长装机容量4*500kW/台数设计年发电量550万kW·h坝型、坝高m总库容万m3开发方式□坝式□引水式□混合式本次申请□初次评审□复评□一级□二级□三级单位自主评定得分：88分单位自主评定结论：通过本次标准化自评，我站严格按照安全标准化通用规范的要求，满足了电站安全标准化管理的要求，建议提出考核评级申请。法定代表人(签名)：（申请单位印章）20年11月11日上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位印章）年月日县（市）水行政主管部门意见：负责人(签名)：（单位印章）年月日市（州）水行政主管部门意见：负责人(签名)：（单位印章）年月日省（区、市）水行政主管部门意见：负责人(签名)：（单位印章）年月日水利部审核意见：部门负责人（签名）（单位印章）年月日
