档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、职业健康检查机构资质证书2、职业健康检查委托书或职业健康检查协议（委托书必须有委托的劳动者实际接触具体职业病危害因素名称和工种）3、职业健康检查合同（合同要含有进行职业健康检查的人数，具体接触职业病危害的因素）4、《职业健康检查报告书》5、《职业健康检查复查通知书》6、《职业健康检查复查报告》7、《职业禁忌证通知单》（有劳动者本人签字）8、《疑似职业病告知单》（有劳动者本人签字）9、职业健康检查结果汇总表（表1）*10、职业健康检查异常及职业禁忌结果登记表（表2）*（附：职业健康监护结果评价报告）11、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表3*、表4*）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）12、职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）13、职业病诊断证明书和职业病鉴定证明书14、职业病危害事故报告和处理记录（表5）*15、职业健康监护档案汇总表（表6）*16、接触职业危害因素基本情况（表7）17、劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况（表8）注：“*”为职业卫生档案规范格式。表1职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患表2职业健康检查异常及职业禁忌结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日-年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况编制：审核（签名）：编制日期：年月日表3职业病患者一览表序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断/鉴定机构诊断/鉴定日期（年月日）处理情况转归死亡日期备注编制：审核（签名）：编制日期：年月日表4疑似职业病患者一览表序号姓名性别年龄车间、岗位接触职业病危害因素接害工龄疑似职业病名称体检机构体检日期体检结论与处理意见落实情况编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表5职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况:1．发生时间：年月日时;2．发生场所（车间名称）：岗位及工作内容;3．发病情况：接触人数发病人数;送医院治疗人数死亡人数;4．可能产生职业病的有害因素名称：。事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：对事故原因和性质的初步认定意见：事件报告情况1．报告时间年月日时2．报告单位：负责人（签名）：日期：年月日表6职业健康监护档案汇总表表7接触职业危害因素基本情况部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字接触职业危害因素名称年度车间年度车间年度车间年度车间年度车间接触职业危害因素职工人数接触职业危害因素职工人数接触职业危害因素职工人数接触职业危害因素职工人数接触职业危害因素职工人数计男女计男女计男女计男女计男女表8劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况车间工种姓名岗前在岗期间离岗从事该岗位时间接触职业病因素工作变动情况档案号体检时间体检时间体检时间体检时间体检时间体检时间
